Sağlık

Kuduz, dünyanın bir çok bölgesinde insanlar için tehlike olmaya devam etmektedir. Her yıl yaklaşık 80 ülkeden kuduz nedeniyle 40 000 den fazla ölüm bildirilmekte ve 4 milyon kişi şüpheli ısırık nedeniyle tedavi görmektedir. Ülkemizde de her yıl ortalama 90 000 kişi kuduz şüpheli ısırık nedeniyle tedaviye ve izleme alınmaktadır. Kuduz hastalığından ölümlerin çoğu Afrika'nın bazı kesimleri, Asya ve Güney Amerika da meydana gelmekte, Avrupa bölgesinde ise sadece Türkiye'de ölümler görülmektedir.

Hayvan Kuduzu
Kuduz esas olarak hayvanların bir hastalığıdır. Kuduza yakalanan hayvanlardan insanlara bulaşır. Ülkemiz gibi evcil hayvan kuduzunun tam olarak kontrol edilemediği bölgelerde, bildirilen insan kuduzu vakalarının % 90'nından köpekler sorumludur.Evcil hayvan kuduzunun iyi kontrol edildiği Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve bir çok Batı Avrupa ülkesinde ise köpekler insan kuduzu vakalarının % 5 ya da daha azından sorumludur.
Köpekler dışındaki diğer evcil hayvanlar ise tüm dünyada bildirilen kuduz vakalarının %5-%10 nundan sorumludur. Bu evcil hayvanların başını kedi ve inekler çekerken atlar, koyunlar, domuzlar ve diğer çiftlik hayvanları da kuduz nedeni olabilirler. Ayrıca tilki, kokarca, rakun, yarasa, çakal, kurt, maymun gibi tüm vahşi memeliler kuduz reservuarı olabilir ve hastalığı bulaştırabilirler.

İnsan Kuduzu
İnsanlarda Kuduz vakaları Avustralya, Yeni Zelanda, Okyanusya'nın bir çok adası ve Karayipler gibi hastalığın eradike edildiği bölgeler dışında dünyanın her yerinde görülebilmektedir. Dünya Sağlık Örgütüne bildirilen vakaların çoğunluğu evcil hayvan kuduzunun tam olarak kontrol edilemediği ülkelerden bildirilmekteyken; İngiltere, Japonya, Finlandiya, İsveç, Norveç, Portekiz, Karayibler ve Pasifik Okyanusundaki birçok ada coğrafik izolasyonları, uygulanan hayvan kontrol programları ve karantina düzenlemeleri sonucunda ülkelerinde hiç kuduz vakası görülmediğini bildirmektedirler. Kuduz hastalığının Dünya Sağlık Örgütüne bildiriminin isteğe bağlı olması nedeniyle bildirilen vakaların dünyadaki gerçek durumu yansıtmadığı ve vakaların daha fazla olduğu tahmin edilmektedir.
İlginç bir nokta da; Amerika Birleşik Devletlerinde temas sonrası tedavi gören kişilerin yaklaşık %40'ı "ısırığa maruz kalmadan" yani tırmalanma, hayvan salyalarının konjuktiva ve müköz membranlara temas etmesi, laboratuvar personelinin enfekte materyal ile çalışmak zorunda kalması gibi nedenler ile tedavi gördüğünün bildirilmesidir. Bu da sürekli risk altında olan kişilerin temas öncesi aşılama şemasına göre aşılanmasının önemini ortaya koymaktadır.

ETKEN
Kuduz hastalığının etkeni Rhabdoviridae familyasından, Lyssavirus sınıfından Rabies virustur. Rabies virus + 4C'ta haftalarca, -70C'ta kuru olarak dondurulur ve 0-4C'ta saklanırsa yıllarca stabil kalır. Güneş ışığı, ultraviole, X-ray ve deterjanlar ile kolayca inaktive olabilir. Bu noktalar virusun, uygun ortam bulduğu zaman vücut dışında da canlı kalabileceğini ve herhangi bir ısırık hikayesi olmadan insanları ya da hayvanları enfekte edebileceğini göstermektedir.

BULAŞMA YOLLARI
Kuduz virusunun en önemli bulaşma yollarından birisi enfekte hayvan tarafından ısırılmadır. Bunun dışında hayvanların salyasının açık yara, konjuktiva gibi müköz membranlara teması, virusun bulaşıp uygun ortam bulması nedeniyle halen canlı kalabildiği cisimlerin deriden invazyonu ya da müköz membranlara teması sonucu da virus insanlara bulaşabilir.

BULGULAR
Hastalığın Kuluçka Süresi yani virusun vücuda girmesinden ilk hastalık belirtilerinin görülmesine kadar geçen zaman, bu güne kadar yayınlanan literatüre göre 4 gün gibi kısa bir süre ile birkaç yıl gibi çok uzun bir süre arasında değişmektedir. Ancak vakaların %95'inde bu süre bir yıldan daha azdır ve ortalama olarak 20-90 gündür. Kuluçka süresi, ısırık yerinin beyine yakınlığı, ısırığın şiddeti, ısırık yerinin sinir uçlarından zenginliği ve vücuda giren virus miktarı ile ilgilidir. Beyine yakın, özellikle kafadan ve ağır ısırılmalarda Kuluçka Süresi kısalırken kol ve bacaklardan ve hafif ısırıklarda uzamaktadır.
Hayvanların virusu bulaştırıcılık süresi de değişkenlik göstermektedir. Kedi ve köpekler klinik semptomların başlamasından 3 ile 10 gün öncesine kadar virusu bulaştırabilirler. Çok nadir olarak bu süre daha da uzayabilir. Hayvanlarda başlangıç belirtileri olarak davranış değişiklikleri ve özellikle saldırganlık görülürken daha ileri safhalarda felçler, diğer beyin iltihabı bulguları ve ölüm görülür.
İnsanlarda ise başlangıç semptomları genellikle çok tipik değildir ve iştahsızlık, kırgınlık, yorgunluk, ateş görülür. Hastaların yaklaşık % 50 sinde ısırık bölgesinde ağrı ve duyu kaybı görülür ki kuduza özgü ilk belirti budur. Daha sonra huzursuzluk, aşırı korku hali, saldırganlık, uykusuzluk, psikiyatrik bozukluklar ve depresyon ve bunlara eşlik eden öksürük, boğaz ağrısı, titreme, karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal görülebilir. Nörolojik semptomlar ise, hiperaktivite, oryantasyon bozukluğu, hayal görmeler, sara krizleri, tuhaf davranışlar, ense sertliği, hızlı ve sık nefes alıp verme, salya artımı ve felçler olarak ortaya çıkar. Hiperaktivite atakları karakteristik olarak 1-5 dakika süreyle ve aralıklı olarak meydana gelmekte ve kendisini saldırganlık, kendi kendine ve etrafındakilere vurma, koşma, ısırma şeklinde göstermektedir. Hiperaktif ataklar kendiliğinden ya da görsel ve işitsel bir uyarı sonucu ortaya çıkabilmektedir. Işık gibi görsel uyarıların hiperaktif atakları başlatabilmesi kişilerde fotofobi (ışıktan korkma) gelişmesine neden olmaktadır. Hastaların yaklaşık olarak yarısı ataklar döneminde su içmek istemekte ve su içme teşebbüsü sırasında boğaz kaslarının kasılması nedeniyle kişide tıkanma, boğulma hissi ortaya çıkmaktadır ve bu nedenle hastalarda hidrofobi (sudan korkma) gelişmektedir. Ataklar arasındaki dönemde hasta genellikle kendindedir ve bilinci yerindedir. Nörolojik belirtilerin gelişmesinden 4 -10 gün sonra koma hali gelişir ve koma halinin süresi saatler ya da aylar sürebilir ve sonunda hasta yaşamını kaybeder.

KORUNMA
Kuduz, belirtileri başladıktan sonra % 100 ölüme neden olan bir hastalıktır. Bu nedenle kuduz, korunmanın çok çok önemli olduğu bir infeksiyon hastalığıdır. Kuduz hastalığının hayvanlardan bulaşan bir hastalık olması nedeniyle korunmanın temel mantığı, kuduzun öncelikle evcil olanlar olmak üzere hayvanlarda kontrolu, dolayısıyla virusun insanlara geçme olasılığını azaltmadır. Ancak bunun oldukça zor olması nedeniyle, kuduzun hayvanlarda kontrolu için yapılan faaliyetlerin yanısıra insanların korunması da kesinlikle ihmal edilmemelidir. İnsanların korunmada tek silahı günümüz modern teknolojisi ile üretilen kuduz aşıları ve acil durumlar için purifiye kuduz serum ve immunglobulinidir.
Dünyada Kuduza karşı mücadeleyi ilk olarak bundan tam bir asır önce başlatan ve başarılı olarak insanlığa en büyük hizmetlerden birisini veren kişi, Louis PASTEUR'dür. 1885 yılında kuduz bir köpek tarafından ısırılan bir çocuğun hayatını, tavşan omur iliğinden elde ettiği canlı virus aşısı ile aşılayarak kurtarmış ve kuduz hastalığına karşı mücadeleyi kazanan ilk kişi olarak tarihe geçmiştir.

Kuduz Aşıları
Bugün kuduz aşıları çok yüksek teknoloji ile hücre kültürlerinden üretilen aşılardır ve son derece etkin ve güvenlidir. Eskiden hayvan beyninden üretilen aşılar ile oluşan yan etkilerden insanlarda kuduz aşısına karşı bir korku gelişmiştir. Günümüzde üretilen hücre kültürü aşılarında kesinlikle kuduza ait yan etki meydana gelmemektedir ve güvenle kullanılmaktadır. Hücre kültürlerinden üretilen aşılar içinde en çok kullanılanlar insan diploid hücrelerinden (HDCV) ve sürekli hücre kültürlerinden üretilen (PVRV = Purified Verocell Rabies Vaccine) aşılardır.
Her iki tip aşı mükemmel bir etkinliğe ve güvenilirliğe sahiptir. Aşılama şemasına uygun olarak yapılan (Aşılama şeması korunma bölümünde anlatılacaktır) aşılama ile % 100 oranında başarı sağlanmaktadır. Koruyucu antikor düzeyine ilk aşılamadan 7-14 gün sonra ulaşılmaktadır. Bu aşılar ile şimdiye kadar aşılama ve acil müdahale şemasına uygun olarak sürdürülen tedavilerde hayatını kaybeden kuduz olgusuna rastlanmamıştır. Her iki tip aşının uygulanmasında çok nadir olarak aşı yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik, ateş gibi bilinen aşı yan etkileri görülebilir. Yan etki olarak ensefalit ouşturma ya da nörolojik komplikasyonlar görülme riski kesinlikle yoktur. Aşının stabilitesi +2C ile +8C arasında muhafaza edildiğinde en az 3 yıldır.
Korunma" temas (maruziyet) sonrası korunma - tedavi" ve "temas (maruziyet) öncesi " olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.
Temas (maruziyet) sonrası ve tedavi amaçlı korunma Maruziyet sonrası korunmanın üç basamağı vardır; Isırılan yerdeki yara bakımı Kuduz İmmunglobulini (HRIG) ya da Equine kaynaklı Purifiye Kuduz Serumu (ERIG) ile pasif bağışıklama Aşı ile aktif bağışıklama Tedaviden maksimum şekilde yararlanmak için bu üç basamağın da uygulanması gerekmektedir.
Isırılan yerdeki yara bakımı Şüpheli bir hayvan tarafından ısırılan kişinin yarası sabunlu ya da deterjanlı su ile bolca yıkanmalıdır. Çok basit gibi görülen bu uygulamanın özellikle yüzeyel yaralarda riski %90 oranında azalttığı saptanmıştır. Yaraya bir antiseptik (%40-70 lik alkol, iyodin v.b) uygulanmalı ve mümkünse sütur atmaktan kaçınmalıdır. Kuduz dışındaki infeksiyonları engellemek için antibiyotik uygulanmalıdır. Ayrıca yaralının tetanoz aşısı durumu da kontrol edilmeli gerekli ise tetanoz aşısı da yapılmalıdır. Kuduz serumu gerektiren vakalarda sabunla yıkadıktan sonra yara içine ve etrafına hesaplanan dozda immunglobulin ya da serumun enjekte edilebilen en fazla miktarı (hatta mümkünse tümü) enjekte edilmelidir. Geri kalanı kalçadan ya da uyluktan kas içine enjekte edilmelidir. Isırık vakalarında yaraya kesinlikle dikiş atılmamalıdır. Eğer ısırık çok büyükse ve yaraya dikiş atmak zorunlu ise yara dudakları etrafına mutlaka kuduz serumu ve immunglobulini uygulanarak dikiş atılmalıdır.
Yara bakımından sonra yapılması gereken ilk şey maruziyet tipinin kategorilendirilmesi ve bu kategorilendirmeye göre aşılamaya başlanıp başlanmayacağına ve aşı ile birlikte pasif bağışıklamanın da uygulanıp uygulanmayacağına karar verilmesidir.

Dünya Sağlık Örgütüne göre maruziyet tipinin kategorilendirilmesi aşağıdaki şemaya göre yapılmalıdır .

Kategori Maruziyet Tipi
Önerilen Tedavi

1 -Hayvana dokunma veya besleme
- Sağlam derinin yalanması
Aşılamaya gerek yoktur
(Güvenli hikaye alınabiliniyorsa)
2 - Çıplak derinin hafifçe ısırılması
- Kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme
- Kategori 1 tipi temas olmuş ancak hikaye güvenilir değilse ! Derhal aşılamaya başlanmalıdır (HDCV, Verorab)
3 - Deriyi zedeleyen tek veya multiple ısırma veya tırmalamalar
- Mukozaların hayvanın salyası ile temas etmesi
- Lezyonun kafa, boyun, parmak uçları gibi sinir uçlarının yoğun olduğu bölgelerde olması ! Derhal purifiye kuduz serumu ya da immunglobulini ve Aşı birlikte uygulanır
























Kuduz İmmunglobulini ya da Purifiye Kuduz Serumu ile pasif bağışıklama İnsan kuduz immunglobulini ya da Purifiye kuduz serumu, ısırılma gününde aşının ilk dozu ile birlikte aşının koruyucu etkisinin başlaması için geçecek 1-2 haftalık süre boyunca korunma sağlamak amacıyla özellikle Kategori 3 tipi maruziyetlerde önerilmektedir. Ancak D.S.Ö, kuduz hiç risk alınmaması gereken bir hastalık olduğu için, tam ve etkin bir korunma sağlanması açısından Kategori 2'de de (deneyimler sadece aşı uygulanmasının yeterli olduğunu göstermesine rağmen) purifiye kuduz serumu ya da immunglobulini uygulanmasını önermektedir. Hatırlatılması gereken önemli bir nokta, ülkemizde pasif bağışıklamaya gerekli önemin verilmediğidir. Hekimlerimiz bazı allerjik yan etkilerinden çekindiği için kuduz serumunu gerektiği kadar uygulamamaktadır.
Oysa, ülkemizde bulunan purifiye kuduz serumu oldukça güvenli bir üründür ve allerjik yan etkileri sanıldğından çok daha azdır. HRIG (Imogam Rabies) 20 IU/kg Purifiye Kuduz Serumu (Serum antirabique) 40 IU/kg dozunda uygulanmalıdır. Hesaplanan miktardan uygulanabilecek maksimum miktar yara içine ve etrafına, kalanı kalçadan ya da uyluktan intramuskuler olarak uygulanmalıdır. Acil olarak Kuduz Serumu bulunamadığı durumlarda hemen aşılamaya başlanmalı ve ilk aşı uygulandıktan sonra ki ilk 7 gün içinde bulunursa uygulanmalıdır. 7. günden sonra aşı vücutta aktif antikor cevabı başlatacağı için pasif bağışıklama amacıyla kuduz serumu uygulanmasının anlamı yoktur hatta zararlıdır. Isırılan yara yeri parmak, burun gibi küçük alanlar ise yara etrafına ve içine uygulanacak miktar azaltılabilir. Daha önceden maruziyet öncesi ya da sonrası profilaksi için HDCV ya da VERO aşılarının şemalarına uygun şekilde tam olarak uygulanan kişilere aşılamalardan sonra meydana gelebilecek maruziyetler de Kuduz serumu uygulanmasına gerek yoktur.

Aşı ile aktif bağışıklama

İnsanlarda kuduza karşı bağışıklamanın iki amacı vardır.
• Kuduz bulaşma riskine açık olan kişileri bulaşma olmadan korumak
• Kuduz virusunun bulaştığı kişilerde, kuduz hastalığının daima ölümle sonuçlanan gelişimine engel olmak

1. Bulaşma öncesi ( Maruziyet öncesi ) aşılama
HDCV ve Verorab gibi zararsız, hücre kökenli aşıların geliştirilmesinden sonra koruyucu aşılama çok önem kazanmıştır ve D.S.Ö tarafından rutin olarak risk altında olan kişilere uygulanması önerilmektedir. Bulaşma öncesi aşılamanın önerildiği risk altındaki kişiler şunlardır;
Veteriner hekimler İnfeksiyon hastalıkları ile ilgili laboratuvar personeli Kuduz vakalarına bakmakla görevli özel bölümlerde ve kornea nakli yapılan bölümlerde çalışan hastane personeli Kuduza hassas evcil hayvanlar ile devamlı teması olanlar Doğal bilimler ile uğraşanlar, orman işçileri, mezbaha ve hayvan derileri ile uğraşan personel, genellikle arazide çalışan personel, çok sık ava gidenler Endemik alanlara (özellikle Asya, Afrika ve Amerika'daki tropikal ve subtropikal ülkeler) sık seyahat eden kişiler Bulaşma öncesi aşılama uygulamasının üç önemli avantajı vardır. Kuduz bir hayvan ile temas ya da ısırılma halinde büyük değer taşıyan temel bir bağışıklık sağlar ve sağlanan bu aktif bağışıklık nedeniyle ısırık ne kadar büyük olursa olsun ve ne kadar beyine yakın olursa olsun kuduz serumu uygulamasını gereksiz kılar. Dünyanın bazı bölgelerinde aşının teminindeki gecikme süresince doğan riski azaltır. Virusla temas halinde uygulanması gereken aşı dozunu azaltarak, 5-6 doz yerine 1-2 doz uygulanmasını sağlar. Maruziyet öncesi şemanın tamamlanmasından sonra 1 yıl içerisinde kuduz şüpheli maruziyet oluşursa tek doz aşı yeterli olmakta, 5 yıla kadar uzayan bir sürede maruziyet oluşursa 0 ve 3. günlerde 2 doz aşı yeterli olmaktadır. 5 yıldan daha sonra oluşan maruziyetler içinse yeniden 5 dozluk şemayı uygulamak gerekmektedir.
Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için Dünya Sağlık Örgütü'nün tavsiye ettiği aşılama şemasına göre 0, 7, 28. günlerde toplam üç doz aşı uygulanması yeterlidir.Kullanılacak aşıların mutlaka hücre kültürü aşıları olması (HDCV ve Verorab) gerekmektedir. Hayvan beyni kökenli aşılar bu uygulamada kullanılamaz Burada hatırlanması gereken önemli bir nokta, bulaşma öncesi koruyucu aşı uygulamasının, kuduz virusu ile temas halinde gerekli tedavi amaçlı aşı uygulamasına olan gereksinimi ortadan kaldırmadığıdır. Ancak bu uygulama, virusla temas halinde kuduz serumu uygulanması gereksinimini ortadan kaldırmakta ve uygulanacak aşı sayısını azaltmaktadır. Maruziyet öncesi şemaya göre aşılanmış bir kişiye virusla temas olasılığı halinde 0. ve 3. günlerde uygulanacak 2 doz rapel aşı yeterli olacaktır. Yapılacak bu iki doz rapel serum antikor titresini ilk bir hafta içinde 5 kat arttırmaktadır.

2.Bulaşma (Maruziyet)sonrası aşılama
Maruziyet sonrası uygulamada yara bakımı ve kuduz serumu uygulamasından sonra aşılamaya geçilmelidir. Aşılamada mutlaka bağışıklama gücü yüksek, uygulaması kolay ve en önemlisi nörolojik yan etkileri olmayan hücre kültürü aşıları kullanılmalıdır. Ülkemizde hücre kültürü aşısı olarak HDCV ve VERO (Verorab) hücre kültürü aşıları mevcuttur. Her iki aşının da bağışıklama gücü ve yan etki açısından hiçbir farkı yoktur. Üretimlerinde aynı aşı suşu kullanıldığı için birbirlerinin yerine kullanılabilirler ya da zorunlu hallerde aşılamaya birisi ile başlayıp diğeri ile devam edilebilir.
Aşılama Şeması D.S.Ö nün önerdiği bulaşma sonrası aşılama şemasına göre 0., 3., 7., 14., ve 28. günlerde 5 doz olmak üzere intramuskuler yoldan ve mutlaka deltoid adaleden bebeklerde ise uyluğun anterolateral kısmından yapılmalıdır. Aşı kesinlikle kalçadan uygulanmamalıdır. Bazı uzmanlar 90. günde de bir rapel doz önerebilmektedir. D.S.Ö aşılamaya başladıktan sonraki 10 gün içinde ısıran hayvanın gözlem altında tutulmasını, eğer hayvan sağ ise ya da öldürülerek laboratuvar tetkikleri ile kuduz olmadığı tesbit edilirse aşılamanın kesilebileceğini bildirmektedir. Ancak önemle belirttiği bir nokta da önerilerinin genel öneriler olduğu ve ülkelerin şartlarına göre değişiklikler yapılması gerektiğidir. Ülkemiz gibi kuduz hastalığının enzootik olduğu ve hala insan kuduzunun görüldüğü ülkelerde aşılamanın kesilmemesi ve 5 dozluk şemanın mutlaka tamamlanması önerilmektedir. Çünkü, bu gibi ülkelerde kişinin bir kez daha virusla temas etme olasılığı çok yüksektir ve ikinci temasta gerek kuduz serumu gereksinimi olmaması gerekse 2 doz aşının yeterli olması nedeniyle kişinin tedavi süresi kısalacak, maliyeti azalacak ve kişi psikolojik olarak kuduza yakalanma korkusundan uzak kalacaktır

× DİKKAT! Bu sayfada yer alan bilgiler tamamen bilgilendirme amaçlı olup, güncelliğini yitirmiş veya değişmiş olabilir. Asla hekimin hastasını muayene etmesi, tanı koyması ve tedavi etmesi yerine geçmez. Burada yer alan bilgilerden kaynaklı doğabilecek problemlerden kesinlikle web sayfamız sorumlu tutulamaz. Sayfaya giren herkes bu maddeleri kabul etmiş sayılır.