Sağlık

Myasthenia Gravis nedir? Nasıl bir hastalıktır?

Hastalığın adı ağır kas zaafı anlamına geliyor. İstemli kaslardaki zaaf ve çabuk yorulma şeklinde ortaya çıkan nöromüsküler (sinir-kas sistemlerine ait) bir hastalıktır. Kasların yinelenen hareketleri ile zaaf artar. Dinlenme ile kısmen düzelme olur. Bu nedenle hiç olmazsa başlangıçta hastalar sabahları kendilerini daha iyi hissederler. Zaaf ve yorgunluk günün ilerleyen saatleri ile birlikte artar. Belirtiler en çok ve öncelikle yüz, göz, ağız çevresinde, dilde, çiğneme, yutma kaslarında belirgindir.

Ne zamandan beri biliniyor?

İlk defa 1672 yılında bir İngiliz hekimi olan Thomas Willis tarafından tanımlandı. On dokuzuncu yüzyılın sonlarında Erb, Goldflam ve daha başkaları hastalık hakkında daha ayrıntılı bilgiler ortaya koydular. En önemli bilgiler ise son yıllarda edinildi.

Myasthenia Gravis ne sıklıkta görülüyor?

Hastalığın sık oluşu kesin olarak bilinmiyor. Ancak çeşitli ülkelerde yapılan incelemeler genel nüfusa göre 10.000-40.000’ de bir oranında görüldüğünü ortaya koyuyor. Hastalığın tanısı kolaylaştıkça sık oluş oranını artması doğaldır. Ülkemizde de bu hastalığa ender olmayarak rastlanıyor. Türkiye’de 2.500-3.000 kadar hasta olduğunu tahmin etmek yerinde olur.

En çok hangi yaşlarda ve kimlerde görülüyor?

Bütün ırklarda ve her iki cinste görülüyor. Ancak kadınlarda erkeklere göre biraz daha sıktır. Her yaşta başlayabilir. Genellikle kadınlarda en çok 20-40, erkeklerde ise biraz daha ileri yaşlarda başladığı saptanmıştır.

Kalıtımla ilgisi var mı?

Hayır. Fakat bir ailede birden fazla hastanın görülüşü rastlantıyla açıklanamayacak sıklıktadır. Yaklaşık olarak bildirilen vakaların %3’ü familyal (ailevi) vakalardır. Hiç olmazsa bazı vakalarda kalıtımın rol oynadığı anlaşılıyor.

Bulaşıcı bir hastalık mıdır?

Kesinlikle değildir.

Myasthenia Gravis’in belirtileri nelerdir?

Başlıca belirtiler yüz, gözler, ağız dil bölgesinde, yutma ve çiğneme kaslarında toplanır. Bir göz kapağının birden düşmesi sıklıkla başlangıç belirtisi olabilir. Ya da çift görme, yutma ya da çiğneme güçlüğü, konuşmada tutukluk, ses kısıklığı, solunum yetmezliği, bunlardan bir ya da birkaçı ilk belirtileri oluşturabilir. Özellikle başlangıçta belirtiler gelip gidicidir. Birkaç gün içinde her şey normale dönebilir. Bir süre sonra tekrarlar. Kol ve bacaklarda, özellikle kök kaslarında zaaf ender değildir. Belirtiler hastadan hastaya değişen biçimde, hızda ve ağırlıkta gelişme gösterir. Aynı hastada zamanla büyük değişiklikler olabilir. Bazen kas zaafı ve yorgunluğu çok sınırlı kalır, bazen yaygın hal alır.

Hastalık üzerinde olumsuz etki yapan şeyler nelerdir?

Aşırı fizik aktivite, emosyonel bozukluklar, uykusuzluk, kadınlarda periyodlar zaafı arttıran faktörlerdir. Soğuk algınlığı, enfeksiyonlar, özellikle solunum yolları hastalıkları olumsuz etki yapar. Gebelik her iki türlü etki yapabilir. Kinin ve kininli ilaçlar kas gevşeticiler, bazı antibiyotikler (neomyein, streptomyein, kemnamycin, vs.) zaafı arttırabilir. Hastanın elinde sakıncası olan ilaçların listesi bulunmalıdır.

Hastalığın nedeni bilinmiyor mu?

Hastalık hakkında bilgilerimiz gittikçe artıyor. Fakat nedeni henüz açıklanmış değil. Beyinden çıkarak çevre sinirleri yolu ile kasa ulaşan hareket impulsları (emirleri) nin sinirden kasa geçişinde bir bozukluk olduğu biliniyor. Bunun için çeşitli teoriler ortaya atılmıştır. Hareket impulsunun sinirden kasa geçişini asetilkolin isimli ve sinir ucundan salgılanan kimyasal bir madde sağlıyor. Bu maddenin yapımında ya da serbest kalışında bir kusur, ya da kasın buna karşı duyarlılığını yitirmesi, kürara benzer bir maddenin dolaşıma karışarak iletiyi bloke etmesi önceki yollarda ileri sürülen teoriler arasında idi.
Son yıllarda 1960’lardan başlayarak ortaya atılan otoimmun teoriyi destekleyen kanıtlar güç kazanmıştır. Hastaların büyük çoğunluğunun kanlarında %90 noromüsküller plakta (sinir-kas bileşiminde) yer alan reseptöre karşı antikor (bağışıklık maddesi) bulunduğu gösterildi. Bu antikorun iletiyi sağlayan asetilkolin yerine geçerek ve onunla rekabete girerek reseptörle birleştiği ve impuls iletisini bloke ederek hastalık semptomlarını yarattığı anlaşılıyor.
Bugün tıpta birçok otoimmun hastalık biliniyor. Bu hastalıklarda organizma kendi öz dokularını kendi parçaları olarak tanıyamamakta ve onlara karşı yabancı doku gibi davranarak antikor oluşturmaktadır. Bunlara otoimmun hastalıklar deniliyor. Myasthenia Gravis bunlardan biridir. Göğüs kafesinde ve göğüs kemiğinin arkasında yer alan timus bezi bu mekanizmada rol oynuyor. Ama mekanizmayı başlatan faktör nedir o henüz bilinmiyor. Doğumla ortaya çıkan konjenital miyasteni vakalarında sözü edilen bu immun mekanizma geçerli değildir.

Tanı nasıl yapılır? Bu amaçla uygulanan testler var mıdır?

Hastalık hikayesi ve belirtilerinin yanı sıra antikolinesterazların belirtileri geçici olarak düzeltici etkisinden tanı için yararlanılır. Çabuk ve kısa süreli etki yapan bir antikolinesteraz olan edrophonium (Tensilon) damar içine verilir. Eğer Mhyasthenia Gravis söz konusu ise semptomlar daha ilaç verilirken düzelir. Bu iyileşme birkaç dakika sürer. Aynı test neostigmin (Prostigmin) ile de yapılabilir. Kas içine iki ampul verilir. Etki daha geç ortaya çıkar ve birkaç saat sürer. Belirgin bir düzelme yalnız Myasthenia Gravis’de görüldüğü için bunlar tanı için değerli testlerdir. Yukarda sözünü ettiğim ayrıca elektromiyografi aleti ile yapılan ve siniri uyararak kastan alınan cevapları kaydetme şeklinde uygulanan bir test de tanıyı desteklemek için kullanılır. Kanda spesifik antikorların saptanması bugün en sağlam tanı yöntemi olarak görülüyor.

Tedavi olanakları nedir? Hangi ilaçlar yararlı olur?

1934 yılına kadar hastalığın hiçbir tedavisi yoktu. Bu tarihte bir kürar antagonisti olan neostigminin hastalık belirtileri üzerinde etkili olduğu kaydedildi. O günden bu yana neostigmin Myasthenia Gravis’te kullanılıyor. 15 mg’lık tabletleri var. Günlük doz ve ihtiyaç hastadan hastaya çok değişiyor. Bu, bir iki tablet kadar az, 25-30 tablet kadar çok olabilir. Aynı hastanın ihtiyacı da günden güne değişiklik gösterebilir. En uygun olan dozun hekim tarafından dikkatli ve yakın bir izleme ile saptanması gerekir. 1950’lerden beri hastalıkta neostigminden başka antikolinesterazlar, pyridostigmin (Mestion) ve ambenonium chloride (Mytelase) kullanılıyor. Hastalar bu üç antikolinesterazdan birine ya da öbürüne diğerlerinden daha iyi cevap verebiliyorlar. En çok tercih edilen drog Mestion oluyor. Eğer her üç antikolinesteraz elde var ise hastanın en çok hangisinden yararlandığı saptanarak en uygun dozda verilmelidir. Bu optimal dozun zamanla değişebileceğini ve bu nedenle hekimle yakın bir temas halinde bulunmak gereğini unutmamak gerekir. Bir de pyridostigminin (Mestinon) uzun etkili (retard) tabletleri var. Bazı hastalar özellikle gece dozu olarak bundan yararlanıyorlar. Bu ilaç ve Mytelase Türkiye’de bulunmuyor.

Bu ilaçlar ne kadar ve ne süre alınmalıdır?

İlaç ihtiyacı hastadan hastaya çok değişiyor. Yukarı da belirtildiği gibi iki tablet ile yetinebilen hastaların yanı sıra 25 tablet alması gerekenler var. İlavın dozunun arttırılmasının mutlaka kuvveti arttıracağını düşünmek çok yanlış. Optimal dozun üstünde kullanma, tersine kas kuvvetini azaltır, çünkü bu durumda nöromüsküler iletide miyasteniden farklı fakat sonuç olarak ona benzeyen bir blok meydana gelir ve tehlikeli bir durum yaratılmış olur.
Nadiren hastalık semptomlarına antikolinesterazların hiç biri etkili olmaz. O zaman diğer tedavi yöntemlerine başvurulur.

Antikolinesteraizların yan etkileri var mıdır?

Evet. Bu ilaçlar barsak hareketlerini uyararak mesane, bronşlar, ter bezleri üzerinde etkili olarak, kısaca parasempatik sistemi aktive ederek yan etkiler yaratırlar. Belli bir dozun üzerinde hastalarda ishal, bulantı, karında kramplar, sık idrar, tükrük ve bronş salgılarının artması, terleme gibi belirtiler görülür. Bu belirtiler bazı hastalarda çok ufak dozlarla ortaya çıkar ve tedaviyi güçleştirir. Bazılarında ise yüksek dozlar iyi tolere edilir. Yan etkilerin önlenmesi amacı ile atroopin kullanılabilir, fakat birçok tecrübeli miyasteni uzmanı ilacın fazlalığına ait belirtileri maskeleyeceği gerekçesi ile atropin kullanımına taraftar olmazlar.
Antikolinesterazların en uygun (optimal) dozda kullanılmalarının önemini ve eksik ilaç almak gibi fazla almanın da tehlikeli durumlar yaratabileceğini bir kere daha belirtelim.

Tedavide antikolinesterazlardan başka kullanılan ilaçlar var mı?

Evet. İmmunosupressif drogların hastalık üzerinde etkili olduğu öğrenildi. Myasthenia Gravis’in otoimmün bir hastalık olduğunun anlaşılmasından beri bu mekanizma üzerinde etkili ilaçlar tedavide kullanılıyor. 1970’lerin başından beri steroidler denenmekte ve geçen yıllar içerisinde bütün dünyada bu drogun hastalık üzerindeki olumlu etkisi üzerinde görüş birliğine varılmaktadır. Steroidler, eğer bir kontrendikasyon yoksa (kullanımlarını tehlikeli kılan), yüksek dozda ve uzunca bir süre kullanılabilir. Çeşitli hastalıklarda kullanılan ve değişik yan etkilere sahip bulunan bu drogun yakın bir hekim kontrolünde kullanılması gereği açıktır.
Daha yakın yıllarda immunosupresif denilen ve bağışıklık olaylarını baskı altına alan, immun sistem üzerinde etkili ilaçlar geniş bir şekilde kullanılır olmuştur. Bunlarla ilgili olarak bütün dünyadan olumlu sonuçlar bildiriliyor. Bu ilaçların da iyi bir hekim kontrolü altında kullanılması gerektiğini ve tedavi süresince laboratuar kontrollerinin tekrarlanması lüzumunu önemle belirtmeliyiz.
Antikolinesteralar semptomatik ve geçici bir etki sağlamaktadırlar. Sözünü ettiğimiz son ilaçlar ise büyük bir olasılıkla hastalık yaratan mekanizma üzerinde etkili oluyorlar. Etkinlikleri birinciden farklı olarak kullanma anında değil, uzun süreli bir tedaviden sonra ortaya çıkıyor. Bu ilaçlar Myasthenia Gravis tedavisi için ümit verici olanaklardır. Kandaki antikorları temizleme amacına yönelik plazmaferezis 70 li yıllardan beri kullanılıyor. Son yıllarda Immunglobulinle iyi sonuçlar elde edilmeye başlandı.

Başka çeşit ilaçların hastalık üzerinde olumsuz etkisi var mıdır?

Kinin, bazı antibiyotikler (neomycin, streptomycin, vs.) diüretikler (vücut sıvısını azaltanlar), adale gevşeticileri, narkotikler, anestetikler kas zaafını arttırırlar. Bu nedenle hastanın mümkün olduğu sürece bu drogları almaması tercih edilir. Lüzumu halinde kendisini izleyen hekime danışmalıdır.

Miyastenik bir hasta nelere dikkat etmelidir?

Gerekli miktarda droğu daima hazır bulundurmalıdır ve ilaçlarını muntazam bir şekilde ve hekim tarafından saptanmış olan dozda kullanmalıdır. Bu dozu kendiliğinden değiştirmemeli, bir uygunsuzluk halinde hekime başvurmalıdır. Uyku ve yemekleri düzenli olmalı, aşırı bir fizik aktivite göstermemelidir. Enfeksiyonlara yakalanmaktan ve soğuk algınlığından mümkün olduğu kadar korunmalı, kinin ve kininli içkiler kullanmamalıdır. Antibiyotik kullanması gerektiğinde hekime danışmalıdır.

Myasthenia Gravis seyrinde kriz adı verilen durumlar nedir?

Hastanın özellikle ciddi bir solunum sıkıntısı içerisine düşmesi kriz olarak isimlendirilir. Bu hemen müdahaleyi gerektiren ciddi bir durumdur. Myasthenia hastadaki solunum güçlüğü ilaç yetersizliğinden ileri gelebildiği gibi, tam tersine fazlalığından da ileri gelebilir. Bu iki birbirine zıt durumdan hangisinin söz konusu olduğunu saptamak güç olabilir. Krizin antikolinesterazın etkinlik süresinin sonunda ortaya çıkışı yetersizliği, bu süre içinde belirmesi ve yan etkilerin fazlalığı doz fazlalığını telkin eder. Kısa etkili bir antikolinesteraz (Tensilon) verilmesi ile düzelme oluyorsa ilaç yetersizliği söz konusudur. Bozulma tersini gösterir. En iyisi kritik olduğu anlaşılan bir durumda, hastanın hava yolunu müküsten, ifrazattan temizleyerek, onu en kısa zamanda suni solunum uygulanabileceği yoğun bakım ünitesine veya reanimasyon merkezine ulaştırmaktır. Kriz halinde, doz fazlalığı olasılığını daima göz önünde bulundurmalı ve emin olmadıkça yeni antikolinesteraz uygulamasından sakınmalıdır. Çünkü böyle bir yanlışlıkla hastanın kaybedilmesi mümkündür. Enfeksiyonlar miyastenik krizi kolaylaştırır.

Gebelik Myasthenia Gravis üzerinde nasıl etki yapar?

Myasthenia Gravisli hastalar hamile kalabilir ve doğum yapablilirler. Gebelik sırasında hastalık seyrinde belli başlı bir değişiklik olmaz. 7 hasta anneden bir tanesi miyastenik tipte zaaf gösteren çocuk doğurur. Böyle bir çocuğun sesi zayıf çıkar, yutması zordur, antikolinestrazlarla bu belirtiler birkaç hafta içinde düzelir. Bu geçici miyasteni belirtileri anneden çocuğa sinir-kas iletisini bloke eden bir maddenin geçtiğini telkin etmektedir.

Timus bezinin Myasthenia Gravis’teki rolü nedir?

Bu asrın başından beri, göğüs boşluğunda, göğüs kemiğinin arkasında yer alan timus bezinin bu hastalıkla ilgisi olduğu biliniyor. Çocuklarda nispi olarak daha büyüktür. Süt çocukluğu çağında immünolojik mekanizmaların enfeksiyöz ajanlara, yabancı dokulara ve cisimlere karşı organizmanın korunmasını sağlayan mekanizmaların oluşumunda rol oynar. Enfeksiyonlara karşı savunmada antikorların yapımı ve bağışıklık olaylarında timüs tümörü (timoma) bulunur. Timoma bulunmayanların büyük çoğunluğunda da timus bezi büyüktür ve mikroskopik değişiklikler gösterir. Miyasteniklerin kanlarından çizgili kasa ve değişik dokulara karşı antikorlar bulunmuştur. Bunlara otoantikorlar denilmektedir. Yukarıda belirtildiği gibi son yıllarda hepsinden daha önemli olarak sinir-kas bileşimindeki reseptöre karşı antikorların varlığı ortaya kondu ve bunun nöromüsküler iletiyi bloke eden başlıca etken olduğu anlaşıldı. Özet olarak, timusun bu otoimmün hastalığın oluşumunda baş rolü oynadığı bugün artık kesin olarak biliniyor.

Timusun çıkarılması yararlı olur mu?

Bu konuda uzun yıllardan beri süregelen tartışmalar ve değişik görüşler vardır, fakat yakın yıllarda timusun çıkarılmasının yararlılığı üzerinde bütün dünyada hemen hemen tam bir görüş birliğine varılmıştır. Timusun çıkarılması oldukça büyük bir ameliyat sayılır. Ameliyatın ardından ciddi, yakın ve bilgili bir bakım gerekir. Bu bakım, solunum güçlükleri nedeni ile, yoğun bakım ünitelerinde yapılmalıdır. Bu tür ünitelerin gelişmesi ile ameliyat tehlikesi çok azalmış ve operasyon için endikasyon alanı genişlemiştir. Bugün ameliyat çocuklarda bile kolaylıkla uygulanabiliyor.
Medikal tedavi tatmin edici sonuç vermiyorsa, hastanın timektomi (timus çıkarılması) için gönderilmesi uygun olur. Bazı merkezler tanı konur konmaz timektomi yapılmasını tavsiye ediyorlar. Ameliyat göğüs cerrahları tarafından yapılır. Bunun reanimasyon servisi gibi suni solunum olanaklarının bulunduğu bir yerde yapılması zorunludur. Böyle bir olanağın bulunmadığı bi hastanede ameliyat yapılması kesinlikle düşünülemez. Operasyonun ardından ilaç ihtiyacında büyük değişiklikler Bu sırada yakın ve dikkatli bir izleme gerekir. Reanimasyon hekimleri ve personeli bu devrede önemli rol oynarlar.
Yukarıda sözü edilen antikolinesteraz dışı ilaçların tedavide uygulanmaya başlayışı ile hastalığın gidişinde büyük değişiklikler meydana gelmiştir. Bu nedenle ameliyat endikasyonlarında azalma olması doğal karşılanmalıdır.

Timus ışınlanması yararlı olabilir mi?

Timus ışınlanması (radyoterapi) hastaların bir kısmında yararlı oluyor ve remisyona yol açıyor. Ancak bu iyilik çok defa sürekli olmuyor. Bu nedenle timusun çıkarılmasının yerini tutamaz ayrıca timus yapışıklığına yol açıyor. Ameliyat öncesi ya da sonrasında yapılmasında fayda görenler vardır.

Myasthenia Gravis başka hastalıklarla birlikte olabilir mi?

Myasthenia Gravis diğer ototimmun hastalıklarla birlikte olabiliyor. Fakat en sık beraber olduğu tiroid hastalıklarıdır. Hipertiroidi vakaların yüzde ona yakın bir kısmında görülüyor. Tiroidin rutin olarak incelenmesi yerinde olur. Tiroid hastalığı varsa, bunun elbette ayrıca tedavisi gerekir.

Hastalığın doğal gidişi nedir? Kesin tedavi, tam düzelme mümkün müdür?

Vakaların bir kısmı kendiliğinden düzelirler. Bunların oranı yüzde onu aşar. Bu duruma remisyon diyoruz. Ama remisyon gösteren hastalarda günün birinde tekrarlama olabilir. Timektomi (timus çıkarılması) ile yaklaşık olarak vakaların üçte biri tam düzelme gösteriyorlar. Bu düzelme yıllar içinde yavaş yavaş oluyor. Geri kalanların büyük bir kısmı ameliyattan sonra ufak dozda ilaç alarak normal aktivitelerini sürdürebilir hale gelebiliyorlar.
Steroidler ve immunosupresiflerin de eklenmesi ile hastalıkta tedavi olanakları ve şifa olasılığı daha da artmıştır. Bugün Myasthenia Gravis korkulacak bir hastalık olmaktan çıkmış sayılır. Bilgili ve dikkatli bir izleme ve tedavi ile hastaların büyük çoğunluğu ya tam şifaya kavuşur, ya da normal bir yaşamı sürdürebilirler.

Myasthenia Gravis için gelecekte neler umulabilir?

Gelecek bu hastalık için daha da umut vericidir. Yakın yıllarda hayvanlarda deneysel Myasthenia Gravis yapılabilmiştir. Hastalığın sırları birer birer çözülmektedir. Yakın bir gelecekte elimizde bu hastalığa karşı daha etkili silahların bulunacağına güvenebiliriz. Plazmaferez ve Immunglobulinler hastalığın progmozunu iyiye doğru değiştiren iki önemli araç olmuştur. Önümüzdeki yıllarda yeni ve daha spesifik immunosufressif etkili drogların kullanma girmesini bekliyoruz.


MG hastaları doktora genellikle yorgunluk ve bir grup özel kasların zayıflaması şikayetiyle başvurur. MG istemli hareketleri yaptıran her kası etkileyebilecek bir hastalık olduğundan kimi kaslar özellikle de göz kapaklarını hareket ettirenler; konuşma, çiğneme, yutkunma, öksürme ve yüz ifadesine yardımcı olan kas grupları en sık etkilenenlerdir.

Göz kapaklarında düşme hastalık için çok tipik bir belirti olmakla birlikte; konuşmada güçlük çekme, nefes almakta zorlanma, yeme ve içme güçlükleri, sürekli bir yorgunluk hissi de bu tabloya eşlik eden bulgular olarak görülebilir.



Kollardaki kaslarda etkilenme her zaman simetrik olmayabilir. Ancak hastaların çoğu saçlarını taramakta, traş olmakta, makyaj yapmakta ya da şampuan ile saçlarını yıkamakta oldukça zorlu anlar yaşamaktadır. Kavanozları ya da ilaç kapaklarını açmakta zorlanmaları da tutmayı sağlayan kaslardaki zayıflığın göstergesidir.

MG hernekadar ağrısız bir hastalık olarak bilinse de boyun kaslarındaki zayıflamayla baş ağrıları ve boyunda kasılmalar gözlemlenebilir.

Hastalarda yaşanabilecek en büyük sorun nefes alıp vermemizi sağlayan kasların etkilenmesiyle olur. Nefes almada ya da öksürmede zorlanan hastalar myastenik kriz adı verilen ve mekanik nefes yardımını gerektiren son derece ciddi sorunlarla karşılaşabilirler. Konuşma ve yutkunmada zorlanan hastalar bu riske en yakın olanlarıdır.

Hastaların büyük çoğunluğunda kas gruplarındaki zayıflık ve dolayısıyla yorgunluğun şidddeti gün boyunca dalgalı bir seyir izler. Sabah saatlerinde çok şiddetli olmayan bulgular o kas gruplarının ilerleyen saatlerde sürekli kullanımları sonucunda hastaya oldukça zor anlar yaşatabilir.

Hastalık ilerleyici bir karaktere sahip olup erken dönemde yapılacak tedaviler büyük oranda başarıya ulaşarak bu ilerlemeyi durdurur. Ancak geç kalınan vakalarda özellikle çok ilerlemiş dönemlerde çok daha şiddetli bir hal alabilir (aktif dönem) ve bu daha sonra bir iyi bir kötü hissedilen ve yorgunluğa hala açık olan hale gelir (inaktif dönem) ve daha sonra, 15-20 yıl süren vakalarda sabit hale gelerek hastanede uzun süre kalmayı gerektirebilir (patlama dönemi).

Hastalığın seyrini kötüleştiren faktörler arasında ruhsal gerginlik ve stres durumları, adet dönemleri, gebelik, sistemik hastalıklar (özellikle de viral solunum yolları hastalıkları) ve nöromusküler (sinir-kas müşterek çalışmasıyla ilgili) iletimi azaltan ilaçların kullanımı sayılabilir.

Üste Dö
Gerçekte MG için bilinen hiçbir tedavi bulunmamakla bereber hastaların yaşamlarını bu hastalıkla birlikte sürdürmelerini sağlayabilecek ve her hasta için farklı cevap vermesi söz konusu olan yöntemler mevcuttur.

Bilinen en yaygın metodlar ; kısa dönemli olarak ilaç uygulaması, uzun dönemli olarak ilaç uygulaması, immunoterapiler (bağışıklık düzenleyen yani plasmapheresis veya intravenöz immun globin verilmesi gibi ) ve uzun dönemli immunosupressif (bağışıklık baskılayıcı) ilaç uygulamaları ile thymectomy (timus bezinin ameliyatla çıkartılması) dir.

Ayrıca herhangi bir tedavi uygulanmaksızın kendiliğinden düzelmeler ya da gerilemeler olduğu bilinmektedir.

Tam teşekküllü bir hastanede çalışan deneyimli ve uzman bir nörolog tedavide en büyük yardımcınız olacaktır.

1)İLAÇ UYGULAMALARI


Antikolinesterazlar ya da kolinesteraz inhibitörleri



Kolinesteraz (ChE) inhibitörleri (engelleyicileri) kolinerjik sinapslarda Ach nin (Asetilkolin) enzimatik hidrolizini (parçalanma) geciktirerek ACh lerin nöromusküler bağlantılarda birikimini sağlar ve yaptıkları etkinin daha uzun süreli olmasına yardım eder. ChE inhibitörleri kimi hastalarda çok parlak başarılar sağlarken kimilerinde çok küçük etki yaratabilir. Pyridostigmin bromid (Mestinon) en fazla kullanılan ChE inhibitörü olup dışarıda ayrıca Neostigmin bromid içeren preperatlar da bulunmaktadır. Tüm hastalara uyabilen tek bir dozu bulunmamaktadır. ACh inhibitörlerine duyulacak ihtiyaç günden güne ya da aynı gün içinde; adet dönemlerinde, ruhsal gerginlik durumlarında ya da sıcak havalarda farklılık gösterebilir. Farklı kas grupları farklı tepkiler verebilir.Hangi dozda verilirse verilsin bir grup kas ilaca karşı mükemmel yanıt verirken bir grupta hiçbir değişme olmayacaktır ya da belki daha da kötüye gidecektir. Bu tür ilaçların yan etkileri ACh nin düz kasların muskarinik reseptörlerinde birikmesinden ya da iskelet kaslarınının nikotinik reseptörlerinde birikmesinden kaynaklanabilir. Merkezi sisnir sistemini etkileyebilecek bir bozukluğa ise MG için kullanılan dozlarda rastlanmamıştır. Kusma, bulantı, başdönmesi, ishal, karın kaslarında kramplar gibi şikayetler çok yaygın olarak görülebilir. Yutkunma ve solunum güçlüğü çeken hastalarda bronşiyal ve oral salgıların artışı da önemli bir sorun yaratabilir. Muskarinik doz fazlalığı semptomları nikotinik doz fazlalığını da ifade edebilir. Çok fazla nikotinik reseptör dozu ise myastenik solunum krizleriyle sonuçlanabilir.

Genellikle mestinon 60 mg lık tabletler şeklinde ve içinde 20 tablet bulunduracak şekilde satılmakta olup yurdışında değişik ambalajlarla satılabilmektedir. Dozajlama yapılırken üç saatte bir taneden daha yakın olmamasına dikkat edilir. Mestinon kullanımında tolerans oluşturma (ilaç zaman içinde daha az etkili hale gelebilir) veya aşırı dozaj riskinden daima kaçınılmalıdır. Alındıktan engeç bir ya da iki saat içinde ilacın iyi ya da kötü etkileri maksimuma ulaşır ve yaklaşık üç ya da beş saat içinde de kaybolur. Bu yüzden hastaların yemek saatlerini çiğneme ya da yutkunmalarının en güçlü olacağı zamanı hesaplayarak ayarlamaları iyi olacaktır.

Bu grup ilaçların alınması karın kramplarına ve bağırsaklarda hiperaktiviteye neden olabilir. Kraker vs gibi gıdalar ya da sütle alınması bu tür sorunları azaltabilir. Bu ilacın arzu edilmeyen yan etkileri arasında terleme, kaslarda kramp, salyada artış, nefes alıp vermede sıklık olabilir. Bu nedenle hastalar sürekli olarak gözlemlenirse doz fazlalıkları hakkında daha rahat fikir edinilebilir.

Kullanılan ilaçlar hakkında bilgiyi internet üzerinden Ankara ve Balıkesir Tabip Odası'nın birlikte hazırladıkları online ilaç rehberi Vademekum ATO veya ticari bir firmanın hazırladığı online ilaç rehberi olan Farmalist2000 İlaç Rehberi'nde ayrıntılı olarak bulabilirsiniz.

2) DİĞER UYGULAMALAR


Plasmapheresis (Plazma değişimi)



Kısa dönemli immunoterapilerdendir. Herhangi bir nedenden dolayı ani olarak MG belirtilerinin kötüleşmesi durumunda yaygın kullanılır. Ayrıca operasyona hazırlanan hastalarda güç arttırımı ve daha önce yapılmış diğer tedavilerden arındırma için sıkça kullanılır. Ancak plazma değişimine olan ihtiyaç ve değişimin sıklığı her hastanın durumuna bakılarak doktor tarafından karar verilecek bir durumdur.

Plasmapheresis sayesinde kan dolaşımından anti Achr antikorlarının çekilmesi ya da azaltılması ve böylece ortaya çıkan olumsuz etkilerin kısa dönemli olarak yokedilmesi amaçlanır. genel olarak her defasında 3 ya da 4 litre kanın alınarak plazmanın ayrıştırılması ve daha sonra da nötral bir sıvı içinde (albumin ve tuzdan oluşan)tekrar geri verilmesi esasına dayanır. Uygulama bir makina aracılığıyla yapılmakta olup hasta uyanıktır ve genlde her iki kolda damarlara kateter takılı olup bunlar makinaya bağlıdır. Bir taraftan makinaya kan girerken öbür taraftan çıkarak diğer kolla geri döner ve işlem yaklaşık iki saat sürer. İşlem bitiiğinde hasta yeni plazmaları eksilen plazmanın yerine koymaya başlar.

Maksimum yarar ilk uygulamadan hemen sonra olabileceği gibi çok daha sonraki uygulamalar da bile alınabilir. Ancak elde edilecek iyileşme timektomi ya da birtakım immunosupressif ilaçlarla tedavi yapılmayacaksa daha uzun sürelidir. İlkine olumlu yanıt veren hastaların çoğu takip eden değişimlerde de aynı yanıtla devam eder. Fazladan yapılacak değişimlerin bir katkısı görülmez. Maalesef oldukça pahalı bir yöntem olan plazma değişiminin etkisi kısa süreli ve geçicidir. Olumsuz etkileri arasında damara giriş sırasında oluşabilecek sorunlar, kateter kullanımında oluşabilecek enfeksiyon riski, tansiyon düşmesi ve pulmoner emboli (herhangi bir damardan kopabilecek bir parçanın pulmoner dallardan birini tıkaması) görülebilir.Üste Dön



İntravenöz İmmunglobulin Uygulaması (IVIG)



Bu da oldukça pahalı ve kısa dönemli tedavilerdendir. Özellikle aşırı myastenik zorluklar çeken hastalarda kısa dönemli ve hızlı bir iyileşme sağlar. Burada plazma değişiminin tersine vucuttan antikorların çekilmesi yerine pekçok vericiden alınan kanlar aracılığıyla hastanın dolaşımına gamma globulin (serumdaki proteinlerin en fazla antikor içereni) antikorları verilir. IVIG verilmesi immun sistem üzerinde nonspesifik baskı yapar.

Etkisi tıpkı plasmapheresis gibi kısa olup en uygun zamanda yapılması en iyi etkiyi verecektir. Zaman zaman allerjik reaksiyonlar oluşturabilir ve şiddetli baş ağrısına neden olabilir. Nadiren böbreklerde yetersizlik vakaları görülebilir.Üste Dön

3) İMMUNUSUPRESSİF İLAÇ TEDAVİLERİ

Bu tip ilaçlar etki mekanizmaları tam olarak bilinmeyen ve immun sistemi genel olarak baskılayan ilaçlardır. Kullanımları azlmakla birlikte sürmektedir. Bu grup ilaçlar arasında prednizon, azatioprin, siklofosfamid ve siklosporin sayılabilir.


Prednisone :



Prednizon insan adrenal (böbreküstü) bezlerinde korteks (dış kısım) tarafından salgılanan doğal hormonu andıran ve oral olarak alınan sentetik bir ilaçtır. Eğer günlük alımı bir haftadan fazla süreyle 20 mg düzeyini geçerse vücudun normal adrenal hormon üretiminde bir azalma olur ve buna ''adrenal supresyon'' adı verilir. Bu istenmeyen bir şey olsa da yüksek dozda steroid alımında kaçınılmayan bir durumdur. Bir kez meydana geldiğinde durdurulamayan bir değişim olur bu yüzden normale dönüş için ilaç zamanla kesilerek adrenal bezlerin uyanmasına fırsat tanınmalı ve aylar sürse de yavaş yavaş normal üretime geçiş sağlanmalıdır.

Prednizon kullanım süresine ve dozuna bağlı olarak istenmeyen çok fazla zararlı etkiye sahiptir. Ruh halinde değişikliklere, kilo almaya, hastalıklara direncin azalmasına, şeker hastalığına karşı açıklığa, yüksek tansiyona, osteoperosis'e (kemik dokusunda kalsiyum kaybı sonucunda erimeler), glakom'a (göz içi basıncın artmasıyla belirgin olan bir hastalık), karın ülserlerine ve pek çok bilinmeyen yan etkilere neden olabilir.

MG' ye özel bir durum olarak tedaviye başlanan haftada bir güçte zayıflama durumu görülebilir. Bunu önleyebilmek için doktorlar genelde düşük dozlarda başlarlar ve günde 50-60 mg' a kadar yükselebilen ve aylar süren uygulamalar yapabilirler. Kullanımdan yaklaşık iki hafta sonra tam bir yanıt sözkonusu olmaktadır. Özellikle thymoması olanlarda operasyon öncesi ve sonrasında mükemmel sonuç vermektedir. Farkında olabileceğiniz gibi steroid tedavisi sadece doktor kontrolünde ve çok dikkatli olarak yapılacak uzun dönemli bir tedavi şeklidir.

Prednizon alan hastalar mümkün olduğunca aktif bir yaşam sürmeli, kilolarını sürekli izlemeli, dengeli beslenmeli (proteini ve kalsiyum ile potasyumu yüksek ancak tuzu düşük; şeker ve yağdan arınmış bir program), enfeksiyonlardan uzak olabilmek için kalabalıktan kaçınmalı ve doktorlarını çok sık ziyaret etmelidirler.Üste Dön



Azathioprine:



Genellikle plazma değişimine eşlik ederek kullanılan bir ilaçtır. Prednozonu tolere edemeyen ya da prednizon tedavisine yanıt vermeyen hastalarda kullanılır. Hastanın aldığı prednizon azaltılırken yardımcı olarak da kullanılabilir. Yan etkileri prednizona göre çok daha az ama çok daha ciddidir. Genç anne adaylarının kullanmaması gerekir. Alyuvar ve akyuvarların sayısındaki azalmayı tespit edebilmek amacıyla azathioprin başlanan hastalarda düzenli kan sayımları yapılmalıdır. Karaciğerde olası bir toksik duruma karşı yine düzenli olarak karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Sistemik reaksiyonlar meydana gelirse ilaç kesilmelidir.

Olumsuz etkileri çok kısa sürede kendini belli eder ama olumlu etkisinin tespiti biraz zaman alacaktır. Semptomatik bir iyileşme sağlayacağı için ilaç kesilince belirtiler tekrarlayabilir.Üste Dön



Cyclophosphamide :



Sadece çok şiddetli MG vakalarında veya diğer tedaviler olumsuz yanıt verdiğinde göz önüne alınacak bir tedavidir. Saçların kaybı hemen hemen tüm hastalarda ilacın kullanımı sonrasında görülecek en yaygın belirtidir. Ayrıca safra kesesi kanamalara karşı sürekli kontrol altında tutulmalıdır. Deneysel çalışmalarda günlük doz yerine haftalık intrvenöz ya da oral doz uygulamasının yan etkileri azalttığı görülmüştür.İlacın kullanımı bir onkolog denetiminde olursa çok daha yararlı olur.Üste Dön


Cyclosporine :



Özellikle steroid alan hastalarda daha az steroid kullanımına yol açacağından tercih edilmekte olan bir ilaçtır. Baş ağrıları, tüylenme ve tansiyon yükselmesi gibi yan etkilere dayanabilen hastalarda büyük bir iyileşme görülmüştür. Bir ya da iki ay içinde düzelme başlar ve en iyi etki altı ay sonra gözlenir. En iyi etki alındıktan sonra ilaç dozu yavaşça azaltılır. Pek çok ilaçla etkileşimi olduğu için çok dikkatli kullanım gerekir.Üste Dön



4) THYMECTOMY

MG hastalarında timektomi uygulaması tedavi planının çok önemli bir kısmını oluşturur. Çünkü genel olarak hastalığın normal tablosuna ek olarak çıkan bulguların çoğu timomalarca oluşturulmaktadır ve ayrıca her zaman için malign (kötü huylu) tümör olasılığı düşünülmelidir.

Timektomiye hastadan hastaya faklı yanıtlar alınabilir. En iyi yanıt genelde operasyondan iki ile beş yıl sonra alınabilmektedir. Altmış yaşından sonra hastalıkları tespit edilmiş olanlar için timektomi hiç yanıt vermeyebilir. En iyi yanıt ise hastalıkları erkenden teşhis edilmiş genç hastalarda alınır.

Önceleri timektomi sadece 25 yaşın altındaki hastalara yapılırdı fakat son zamanlarda yaş sınırı 50' ye yükseltilmiş ve genel bir kural koymaktansa her hastaya özel bir plan uygulanmaya başlanmıştır.

Timektomi hakkında diğer bir nokta operasyonun tekniğidir. Pekçok cerrah göğüs kemiğini yararak transternal (göğüs kemiği byunca) timektomiyi tercih ederken kimi cerrahlar son zamanlarda goyundan girilen ve transservikal timektomi denilen daha az travmatik olan bir tekniği kullanmaktadır.

Hangi teknik uygulanırsa uygulansın büyük bir dikkat gerektirmektedir. Hastaların pek çoğunda operasyon sonrasında MG tablosunda gerileme ya da durma gözlenmiştir. Ancak bunun her hastada olmasını beklemek yanlış olacağı gibi bu iyileşme operasyondan aylar sonra bile görülebilir.

Operasyon sonrası enfeksiyon oluşmamasına dikkat edilmesi olmazsa olmaz koşullardandır.Üste Dön

DİKKAT !

MG HASTALARI AŞAĞIDAKİ İLAÇLARA HASSASTIR


Antibiotikler

Clindamycin


Lincomycin


Polymixin B


Tüm Aminoglikozidler


Gentamicin


Kanamycin


Neomycin


Streptomycin


Tobramycin





Sıtma İlaçları

Chloroquine


Anti Romatizmaller

D-Penisilamin





Kardiovaskuler İlaçlar

Diüretikler
Kalsiyum Kanal Bloke Ediciler
Quinidin
Prokainamid
Trimetaphan camsylate
Beta Bloke Ediciler mesela
Atenolol
Nadolol
Propranolol
Timolol



Kas Gevşeticiler

Curare
Succinylcholine
Her kas gevşetici



Narkotikler

Morfin
Demerol
Kinin ve kininli preparatlar



Psikotropik İlaçlar

Lityum karbonat


Dikkat: Bu listede sıralananlardan başka ilaçlar da MG hastaları üzerinde negatif etki yapabilir. Her zaman herhangi bir hekime gittiğinizde MG hastası olduğunuzu mutlaka belirtiniz



× DİKKAT! Bu sayfada yer alan bilgiler tamamen bilgilendirme amaçlı olup, güncelliğini yitirmiş veya değişmiş olabilir. Asla hekimin hastasını muayene etmesi, tanı koyması ve tedavi etmesi yerine geçmez. Burada yer alan bilgilerden kaynaklı doğabilecek problemlerden kesinlikle web sayfamız sorumlu tutulamaz. Sayfaya giren herkes bu maddeleri kabul etmiş sayılır.